Porozumění procesu hojení měkkých tkání je zásadní pro správnou edukaci pacientů a volbu adekvátní terapie. V tomto článku a  videu si vysvětlíme jednotlivé fáze hojení.

Hojení měkkých tkání probíhá ve čtyřech fázích: krvácení, zánětlivá, proliferační a remodelační fáze. Tyto fáze se často časově překrývají a jejich průběh ovlivňují faktory jako typ tkáně (např. sval se hojí rychleji než šlacha díky lepšímu prokrvení), závažnost poranění, věk pacienta či přítomnost onemocnění a další.

Fáze krvácení

• Hlavním cílem této fáze je zastavit krvácení a obnovit homeostázu.
• Obvykle trvá několik minut až hodin v závislosti na typu zranění.
• Během prvních sekund až minut dochází k zúžení cév, což omezuje přítok krve do místa poranění.

• Následně se krevní destičky začnou shlukovat a vytvářet zátku, přičemž fibrinogen se přeměňuje na fibrin, který zátku stabilizuje.

Zánětlivá fáze

• Cílem této fáze je vyčistit poškozenou oblast a připravit ji na růst nové tkáně.
• Začíná během několika hodin po zranění, vrcholí mezi 1. a 3. dnem a postupně odeznívá během 2–3 týdnů.
• Projevuje se pěti typickými znaky zánětu: zarudnutí, zvýšená teplota, otok, bolest a porucha funkce.

Co se v této fázi děje:

• Po zranění odumírají poškozené buňky a uvolňují histamin, který zahajuje zánětlivý proces – čím větší poškození, tím více histaminu, tím intenzivnější zánět.
• Histamin rozšiřuje cévy, což zvyšuje průtok krve, a tím zajišťuje přísun kyslíku, živin a buněk potřebných k odstranění mrtvých buněk a odpadních látek. Tento zvýšený průtok způsobuje zarudnutí a lokální zvýšení teploty.

• Zánětlivé látky zvyšují propustnost cévních stěn, což umožňuje bílým krvinkám a makrofágům proniknout k poškozené tkáni a zahájit čištění od mikroorganismů, bakterií a sraženin.
• Do mezibuněčného prostoru proniká tekutina, která zředí dráždivé látky a ve spojení s fibrinem a kyselinou hyaluronovou vytvoří gel, který omezuje šíření mikroorganismů a mrtvých buněk a usnadňuje proces čištění. Průnik tekutiny do mezibuněšného prostoru způsobuje otok.
• Velký otok však může omezit průtok krve, což zpomaluje hojení.
• Otok mechanicky tlačí na mechanické nociceptory, což způsobuje bolest, kterou dále zhoršují chemické látky jako prostaglandiny a bradykinin, které aktivují chemické nociceptory. Bolest vede k omezení funkce postižené oblasti.
• Pokud je přítomna infekce, tělo reaguje tvorbou hnisu a zánětlivá fáze se prodlužuje.

• Zánět je klíčový pro hojení, a proto jeho potlačení v akutní fázi (např. pomocí protizánětlivých léků) může zpomalit a negativně ovlivnit kvalitu regenerace tkáně.
• Po dokončení čištění rány se uvolňují látky, které spouštějí další fázi – proliferaci.

Proliferační fáze

• Hlavním cílem této fáze je vytvoření nové tkáně (jizvy), která vyplní ránu.
• Začíná během prvních dnů po zranění a vrcholí přibližně ve 2.–3. týdnu.

Průběh fáze:

• Skládá se ze dvou hlavních procesů:

1. Fibrogeneze – nejprve dochází ke stažení okrajů rány, čímž se její velikost zmenší. Následně se vytváří jizva z granulační tkáně, která je tvořena kolagenními vlákny (především kolagenem typu III), fibroblasty a dalšími složkami.

1. Angiogeneze – dochází k obnově krevního zásobení v poraněné oblasti. Nové kapiláry se vytvářejí postupně od periferie směrem do centra poškozené tkáně.

Remodelační fáze

• Hlavním cílem této fáze je vytvořit kvalitní jizvu, která co nejvíce připomíná původní tkáň.
• Remodelace začíná v prvních týdnech po zranění a může trvat až několik let, přičemž nejintenzivnější procesy probíhají během prvního roku.

Průběh fáze:

• Mechanicky slabší kolagen typu III je postupně nahrazován pevnějším kolagenem typu I.
• Jak kolagen dozrává, jeho vlákna se orientují v souladu s lokálním mechanickým zatížením – správné zatěžování tkáně je proto nezbytné pro optimální přizpůsobení jizvy.
• Přestože se tkáň remodeluje, nikdy už nedosáhne původní kvality. Obvykle se uvádí, že mechanické vlastnosti zhojené tkáně dosahují přibližně 80 % původní pevnosti, což vysvětluje, proč je předchozí zranění největším rizikovým faktorem pro nové poranění.

Vše je podrobněji vysvětleno ve videu níže 👇

Bylo mi obrovskou ctí být hostem v podcastu SF Talk. Řešili jsme českou fyzioterapii, studium PhD v zahraničí, nejčastější zranění u běžců a jejich příčiny 🏃, roli edukace, adaptace a biomechaniky při léčbě běžeckých zranění, ale také běhání bez podprsenek 👙 a hojení předního zkříženého vazu 🦵

Obrovské díky Světu Fyzioterapie za možnost a Tomovi Nedomovi za úžasné moderování a vytvoření krásné, pohodové, uvolněné atmosféry 🙏

Poranění ligamentum cruciatum anterius (LCA) je jedno z nejobávanějších zranění kvůli dlouhé léčbě, obtížnému návratu na stejnou úroveň fyzické aktivity, vysoké pravděpodobnosti reruptury nebo poranění kontralaterálního LCA a vyššího rizika předčasné artrózy kolenního kloubu. I přes současné výzkumy je většina ruptur LCA operována. Po rekonstrukci LCA hraje rehabilitace zásadní roli. Při rehabilitaci se používá mnoho metod, nevíme však, které metody jsou účinné a které naopak efekt nemají. Syntéza Culvenora a kolektivu¹ shrnula informace z 22 systematických review zahrnujících dohromady 142 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) zabývajících se tématem rehabilitace po rekonstrukci LCA. Intervence, které byly v systematických review zkoumány jsou elektrogymnastika m. quadriceps femoris (m. QF), cvičení v otevřených kinematických řetězcích (OKC) oproti cvičení v uzavřených kinematických řetězcích (CKC), kryoterapie, domácí rehabilitace oproti rehabilitaci pod dohledem fyzioterapeuta, celotělová vibrace, cvičení na zlepšení neuromuskulární kontroly, psychologická intervence, blood flow restriction, ortézy, doplňky stravy a kontinuální pasivní pohyb.

Elektrogymnastika

(zkoumáno ve 4 review zahrnujících 16 RCT, síla důkazu:nízká až středně vysoká)

Dle review se doporučuje přidat elektrogymnastiku m. QF ke standartní rehabilitaci po dobu prvních dvou až třech měsíců od rekonstrukce LCA. Elektrogymnastika (dvě až šest sezení týdně) vedla k větší síle m. QF (střední síla důkazu) a k lepší objektivní i subjektivní funkci kolenního kloubu (nízká síla důkazu).

Doporučení: Pokud máte přístroj na elektroterapii, neváhejte elektrogymnastiku m. QF použít jako doplněk vaší terapie v prvních měsících po rekonstrukci LCA.

Cvičení v otevřeném kinematickém řetězci

(zkoumáno ve 3 review zahrnujících 11 RCT, síla důkazu: středně vysoká)

Jedenáct randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) srovnávalo cvičení v otevřeném kinematickém řetězci (OKC) oproti cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci (CKC) po rekonstrukci LCA (různé typy štěpu) během 4 týdnů až 19 měsíců od operace. Tyto studie nenašly žádný rozdíl v laxicitě kolenního kloubu, svalové síle m. QF a subjektivním a objektivním hodnocení funkce kolenního kloubu. Nebyl také zjištěn rozdíl mezi cvičení v OKC a CKC v míře komplikacích (např.: ruptura štěpu) během prvních dvou let od rekonstrukce LCA. Žádné rozdíly nebyly znatelné ani při porovnání brzkého zařazení cvičení v OKC (<čtvrtý pooperační týden cvičení v OKC v rozsahu do 90° flexe kolene) oproti zařazení cvičení v OKC až od 12. pooperačního týdne.

Doporučení: Nebojme se cvičení v OKC po rekonstrukci LCA. Izometrické cvičení a cvičení extenze kolenního kloubu proti gravitaci v rozsahu 0–90° je bezpečné i v prvních čtyřech pooperačních týdnech.

Domácí cvičení

(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 7 RCT, síla důkazu: nízká až středně vysoká)

Při porovnání pravidelné rehabilitace pod dohledem fyzioterapeuta (14–36 návštěv fyzioterapeuta během dvou až devíti měsíců) a domácí rehabilitace s občasnou návštěvou fyzioterapeuta (3–17 návštěv fyzioterapeuta během dvou až devíti měsíců) nebyl znatelný rozdíl v rozsahu pohybu, síle quadricepsu a hamstringů, laxicitě kolena, a subjektivní a objektivní funkci kolenního kloubu.

Doporučení: Není nutné mít terapie s pacientem po rekonstrukci LCA několikrát týdně. Ušetřené sezení můžete využít k návratu k pohybovým aktivitám.

Ortézování po operaci

(zkoumáno v 1 review zahrnující 7 RCT, síla důkazu: nízká až středně vysoká)

Použití ortézy omezující rozsah pohybu těsně po operaci nemělo vliv na laxicitu (střední spolehlivost důkazu), bolest a subjektivní či objektivní funkci kolenního kloubu (nízká spolehlivost důkazu).

Doporučení: STOP rigidním ortézám po operaci LCA.

Rehabilitace před operací

(zkoumáno v 1 review zahrnující 3 RCT, síla důkazu: nízká )

Probandi, u kterých probíhala rehabilitace 3–6 týdnů před operací zaměřující se na posílení svalů a zlepšení neuromuskulární kontroly měli lepší funkci kolenního kloubu tři měsíce po rekonstrukci LCA oproti probandům, u kterých předoperační rehabilitace neproběhla. Rehabilitace před operací však neměla efekt na rychlejší návrat ke sportu.

Doporučení: ANO rehabilitaci před operací LCA.

Kryoterapie

(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 11 RCT, síla důkazu: nízká )

Pacienti, u kterých byl v prvních dvou pooperačních dnech použit přístroj provádějící kompresi současně s kryoterapií (cold comperssion device) měli po tuto dubu o 14 % nižší bolest ve srovnání s pacienty bez kryoterapie. Pacienti měli také menší spotřebu analgetik po dobu prvního pooperačního týdne. Kryoterapie však neměla efekt na rozsah pohybu, kvalitu života, nebo množství komplikací v prvním týdnu od operace. Všechny studie se zabývaly pouze obdobím prvního týdne, nevíme tedy, jaký vliv může mít kryoterapie na hojení a stav kolenní kloub dlouhodobě.

Doporučení: Kryoterapie ulevuje od bolesti, jak ale zasahuje do procesu hojení po rekonstrukci LCA a jaké má dlouhodobé efekty není jasné.

Psychologická intervence

(zkoumáno v 1 review zahrnující 4 RCT, síla důkazu: nízká)

Psychologická intervence probíhající po dobu 6–12 týdnů od operace měla pozitivní vliv na psychologický stav pacienta a laxicitu kolena. Výsledky studií zabývajících se efektem psychoterapie na subjektivní funkci, bolest kolena, kvalitu života a sílu quadricepsu se značně lišily.

Doporučení: Psychologická intervence po rekonstrukci LCA může pomoc, ale zatím není dostatek důkazů k tomu, abychom ji s čistým svědomím doporučovali všem pacientům.

Celotělová vibrace

(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 10 RCT, síla důkazu: velmi nízká až nízká)

Přidání pravidelné celotělové vibrace (až 30 sezení během 10 týdnů) k standartní rehabilitaci může mít pozitivní efekt na sílu quadricepsu a hamstringů, rovnováhu a funkci kolenního kloubu. Jedna jednotka celotělové vibrace však efekt nemá.

Doporučení: Celotělová vibrace může být doplňkem terapie. Je však nutné zvážit cost a benefit této terapie a naše časové možnosti a finanční možnosti pacienta.

Doplňky stravy

(zkoumáno v 1 review zahrnující 10 RCT, síla důkazu: velmi nízká)

Proteinové doplňky stravy pravidelně užívané během 6 až 18 měsíců od operace mohou zvýšit objem quadricepsu a jeho svalovou sílu. Užívání creatinu a vitamínů nemělo žádný efekt na sílu kvadricepsu a subjektivní stav kolenního kloubu

Doporučení: Chce pacient zkusit něco navíc? Proteinové doplňky mohou pomoci zlepšit svalovou sílu m. QF, creatin a vitamíny nemají efekt.

Blood flow restriction

(zkoumáno v 1 review zahrnující 4 RCT, síla důkaz: velmi nízká)

Pacienty, u kterých byla použita metoda blood flow restriction během odporovaného tréninku nízké intenzity měli větší objem kvadricepsu ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili podobný trénink bez blood flow restriction.

Doporučení: Pokud se Vám stroj na blood flow restriction válí v koutě použijte ho u pacientů po rekonstrukci LCA. Zatím však není dostatek silných důkazů proto, abyste si ho koupili.

Trénink neuromuskulární kontroly

(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 12 RCT, síla důkazu: velmi nízká až nízká)

Dvě review porovnávaly efekt neuromuskulárního tréninku (např.: balanční cvičení, plyometrický trénink, cvičení v CKC) oproti rehabilitaci zahrnující především odporové cvičení v OKC po operaci LCA. Výsledky ukázaly, že dvě až tři terapie za týden po dobu 1 až 9 měsíců obsahující neuromuskulární trénink jsou oproti odporovanému cvičení více efektivní na zvýšení svalové síly kvadricepsu a hamstringů a subjektivní funkce kolenního kloubu, ale nemají efekt na propriocepci.

Doporučení: Důkazy potvrzují, že neuromuskulární trénink by měl být součástí rehabilitace po rekonstrukci LCA.

Kontinuální pasivní pohyb

(zkoumáno v 1 review zahrnující 2 RCT, síla důkazu: velmi nízká)

Rozsah pohybu a bolest není odlišná u pacientů, u kterých byla aplikovaná motodlaha ve srovnání s pacienty, kteří prováděli aktivní cvičení na zvýšení rozsahu pohybu. Pasivní kontinuální pohyb byl méně efektivní ve zlepšení statestezie než kontinuální aktivní pohyb.

Doporučení: STOP používání motodlah u pacientů po rekonstrukci LCA. Aktivní cvičení má stejný efekt a lépe využijeme limitovaný čas s pacientem.

Reference:

Culvenor, A. G. et al.Rehabilitation after anterior cruciate ligament and meniscal injuries: A best-evidence synthesis of systematic reviews for the OPTIKNEE consensus. Br. J. Sports Med. 56, 1445–1453 (2022).

Nové systematické review s meta-analýzou Wenga a kolektivu¹ se zabývá touto otázkou. Toto review zahrnulo 127 randomizovaných kontrolovaných studií (17431 probandů) porovnávající efekt nesteroidních antiflogistik (NSAID) a paracetamolu (např.: Ibalgin, Aulin, Paralen, Panadol,..) s efektem cvičení na bolest a funkci kyčelního a kolenního kloubu postiženého osteoartrózou. Všechny výsledky byly hodnoceny po čtyřech, osmi a dvaceti čtyřech týdnech.

Výsledky:

· Cvičení (kinezioterapie) bylo stejně efektivní na snížení bolesti a zlepšení funkce osteoartrotického kyčelního a kolenního kloubu jako užívání NSAID a paracetamolu.

· Cvičení bylo více efektivní na snížení bolesti a zlepšení funkce než běžná léčba (kontroly u lékařů, běžná fyzická aktivita, nebo žádná léčba).

Tyto výsledky potvrzují závěry starší meta-analýzy², která dokonce zjistila mírně lepší efekt cvičení na snížení bolesti ve srovnání s NSAID použitými orálně nebo lokálně při léčbě osteoartrózy kolenního kloubu. Užívání NSAID a paracetamolu je spojeno s gastrointestinálními a kardiovaskulárními problémy, a dokonce u starších lidí s komorbiditami zvyšují riziko smrti³. Proto by tedy kinezioterapie měla být hlavní léčbou osteoartrózy nosných kloubů nejen z hlediska funkce, ale i snížení bolesti.

Reference:

1.         Weng, Q. et al. Comparative efficacy of exercise therapy and oral non-steroidal anti-inflammatory drugs and paracetamol for knee or hip osteoarthritis: A network meta-analysis of randomised controlled trials. Br. J. Sports Med. bjsports-2022-105898 (2023) doi:10.1136/BJSPORTS-2022-105898.

2.         Thorlund, J. B. et al. Similar effects of exercise therapy, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, and opioids for knee osteoarthritis pain: A systematic review with network meta-analysis. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 52, 207–216 (2022).

3.         Schjerning Olsen, A. M. et al.Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: A nationwide cohort study. Circulation 123, 2226–2235 (2011).

Systematické review ukázalo, že u 10 % sportovců po rekonstrukci ligamentum cruciatum anterius (LCA) dojde k ruptuře štěpu¹. Mezi hlavní rizikové faktory poranění LCA patří ženské pohlaví, zvýšená laxicita vazů a deficity v neuromuskulární kontrole. Rizikové faktory ruptury štěpu po rekonstrukci LCA nejsou zcela objasněny, proto se tímto tématem zabývalo systematické review s meta-analýzou². Toto review identifikovalo sedm zásadních rizikových faktorů pro rupturu štěpu po rekonstrukci LCA².

1. Vysoký level fyzické aktivity před prvotním poraněním LCA

Probandi s Tegner Activity Scale ≥7 (např.: závodně tenis, běh, házená, nebo rekreačně fotbal, rugby, hokej, basketbal, squash) měli téměř čtyřikrát větší pravděpodobnost ruptury štěpu ve srovnání s probandy s Tegner Activity Scale <7.

2. Nižší věk

Mladší probandi <18–30 let měli 2,6 až 3,5krát větší pravděpodobnost poranění štěpu ve srovnání s probandy ≥18–30 let.

3. Větší sklon tibiálního plató

4. Psychická nepřipravenost k návratu ke sportu

5. Krátká doba mezi zraněním a operací

Probandi, kterým byla provedena rekonstrukce LCA <12 měsíců od zranění měli téměř dvakrát větší riziko ruptury štěpu ve srovnání s probandy operovanými ≥12 měsíců od zranění.

6. Návrat k úrovni fyzické aktivity před zraněním

7. Historie zranění LCA v rodině

Probandi s rodinnou historií poranění LCA měli 0,76krát větší pravděpodobnost poranění štěpu.

Díky zjištěným rizikovým faktorům můžeme identifikovat pacienty s vyšším rizikem ruptury štěpu a důsledně dbát na to, aby byl daný sportovec na návrat ke sportu fyzicky i psychicky dobře připraven.

Reference:

1.         Wiggins, A. J. et al. Risk of secondary injury in younger athletes after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Am. J. Sports Med.44, 1861–1876 (2016).

2.         Cronström, A., Tengman, E. & Häger, C. K. Return to sports: A risky business? A systematic review with meta-analysis of risk factors for graft rupture following ACL reconstruction. Sport. Med. (2022) doi:10.1007/S40279-022-01747-3.

Ruptura ligamentum cruciatum anterius (LCA) je závažné poranění kolenního kloubu, které je často řešeno operativně, i když současné výzkumy ukazují, že operace by NEMĚLA být metodou první volby. Jednou z hlavních komplikací po rekonstrukci LCA je ruptura štěpu ale i zvýšená pravděpodobnost poranění LCA na druhostranné končetině. Systematické review s meta-analýzou Wigginse a kolektivu¹ zkoumalo, jak často se tato komplikace objevuje.

Dle všech zahrnutých studií, se ruptura LCA vyskytovala celkem u 15 % [95% konfidenční interval (CI): 10–22 %] probandů, z toho u 7 % [CI: 5–8 %] došlo k ruptuře LCA na operované dolní končetině a u 8 % [CI: 5–13 %] na opačné dolní končetině.

U mladší populace (pod 25 let) se ruptura LCA vyskytovala celkem u 21 % [CI: 16–27 %] probandů, z toho u 10 % [CI: 7–14 %] došlo k ruptuře LCA na operované dolní končetině a u 11 % [CI: 7–16 %] na kontralaterální dolní končetině.

U sportovců, kteří se po operaci vrátili zpět ke sportu s vysokým rizikem poranění LCA se ruptura LCA vyskytovala celkem u 20 % [CI: 14–27 %] probandů, z toho u 8 % [CI: 6–11 %] došlo k ruptuře na operované dolní končetině a u 12 % [CI: 8–16 %] na opačné dolní končetině.

Největší riziko poranění LCA po rekonstrukci měli sportovci mladších 25 let, kteří se vrátili k rizikovému sportu. V této populaci se ruptura LCA vyskytovala celkem u 20 % [CI: 14–27 %] probandů, z toho u 8 % [CI: 6–11 %] došlo k ruptuře LCA na operované dolní končetině a u 12 % [CI: 8–16 %] na opačné dolní končetině.

Výsledky systematického review s meta-analýzou¹ ukázaly, že téměř každý čtvrtý až šestý pacient po rekonstrukci LCA utrpí poranění LCA na stejné či opačné dolní končetině. Tedy riziko zranění LCA u pacientů po rekonstrukci LCA je 30–40krát větší než u běžné populace. Je tedy důležité se zaměřit na rizikové faktory opětovného poranění LCA, rehabilitaci a zlepšit proces návratu ke sportu.

Reference:

1.         Wiggins, A. J. et al. Risk of secondary injury in younger athletes after anterior cruciate ligament reconstruction: A systematic review and meta-analysis. Am. J. Sports Med.44, 1861–1876 (2016).

Skluz proximální femorální epifýzy (Slipped Upper Femoral Epiphysis, SUFE) je posterioinferiorní posun epifýzy proximálního femuru, který ještě nemá dokončený růst. Incidence SUFE se pohybuje mezi 0,33 až 24,58 zranění na 100,000 dětí ve věku 8–15 let^1,2. Patří tak mezi poměrně časté patologie kyčelního kloubu v této věkové kategorii. Se SUFE se setkáváme především u chlapců a dívek mezi 11.–12. rokem, chlapci jsou dvakrát častěji postiženi¹. Poškození proximální epifýzy je u 20–63 % případů oboustranné¹.

Během růstu femuru je růstová ploténka uložena mezi epifýzou a metafýzou. Právě chrupavčitá růstová ploténka v epifýze je během růstu femuru nejslabším článkem, a proto dochází ke skluzu právě tam³. Proč ke skluzu dochází není zcela objasněné, ale hlavní podíl mají mechanické a metabolické faktory. Mechanické faktory jako například anteverze pánve, retroverze femuru, obezita a růstový spurt vedou k zvýšeným smykovým silám působícím na hlavičku femuru^3,4. Pokud těmto silám není schopna epifýza odolávat dojde k posunu. Metabolické rizikové faktory zahrnují endokrinní poruchy (hypotyreóza, hypogonadismus, Turnerův syndrom, nedostatečnou produkci či nadprodukci růstového hormonu), nedostatek vitaminu D, či léčbu ozařováním^2–4. Metabolické poruchy vedou k odchylkám mikro a makroskopické stavby epifýzy, a tedy k jejímu oslabení a větší pravděpodobnosti SUFE^1,5.

Klinické příznaky mohou být různé. Pokud se jedná o stabilní SUFE (65–90 % případů), pacienti popisují špatně lokalizovatelnou bolest v oblasti kyčle, třísla, stehna, nebo kolenního kloubu. Může se objevit kulhání, a chůze se zevně rotovanou dolní končetinou^3,6. Při vyšetření je omezená vnitřní rotace, flexe a abdukce kyčle^3,6. Naopak je zvýšený rozsah do zevní rotace a addukce^3,6.

Pacienti s nestabilní SUFE (10–35 % případů) mají většinou v anamnéze občasné bolesti kyčle, třísla, stehna či kolena, které se však po drobném traumatu rozvinuly do závažné bolesti, která neumožňuje chůzi^3,4. Kyčelní kloub je trvale v zevní rotaci a celá dolní končetina se jeví jako kratší³. V tomto případě bychom měli s dolní končetiou při vyšetření minimálně manipulovat a rotovat, abychom nezpůsobili komplikace popsané níže.

Zobrazovací metody jsou nezbytné k potvrzení diagnózy. Jamile se diagnóza SUFE potvrdí, je pacientovi ihned doporučeno dolní končetinu zcela odlehčit a naplánovat operaci^3,7,8. Léčba SUFE je téměř vždy operativní, kdy dojde ke stabilizaci epifýzy pomocí šroubu nebo jiné techniky^3,4,7,8. Operace by ideálně měla proběhnout do 24 hodin, aby se limitovala progrese posunu a možné komplikace, jako pozastavení růstu femuru, impigement kyčelního kloubu, časná osteoartróza či avaskulární nekróza^3,6,7. Avaskulární nekróza je častá kompilace, ke které dochází u 6–58 % případů především u těch s nestabilní SUFE³. Cévy zásobující femorální epifýzu vedou podél krčku femuru, tedy i malý posun epifýzy může tyto cévy poškodit a vést k avaskulární nekróze hlavice⁸.

Jelikož SUFE často postihuje oba kyčelní klouby dochází u rizikových pacientů (obezita, endokrinní onemocnění) k profylaktické stabilizaci epifýzy i druhého kyčelního kloubu, který je zatím bez patologie^3,6,7. Po operaci dochází k postupnému zvyšování zátěže operované dolní končetiny. Plné zátěže je většinou docíleno po šesti týdnech od operace.

Reference:

1.         Lehmann, C. L., Arons, R. R., Loder, R. T. & Vitale, M. G. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: An update. J. Pediatr. Orthop. 26, 286–290 (2006).

2.         Loder, R. T. & Skopelja, E. N. The epidemiology and demographics of slipped capital femoral epiphysis. ISRN Orthop. 2011, 1–19 (2011).

3.         Aprato, A., Conti, A., Bertolo, F. & Massè, A. Slipped capital femoral epiphysis: Current management strategies. Orthop. Res. Rev. 11, 47–54 (2019).

4.         Tosounidis, T. et al. Prognostic significance of stability in slipped upper femoral epiphysis: A systematic review and meta-analysis. J. Pediatr. 157, (2010).

5.         Loder, R. T. & Schneble, C. A. Seasonal variation in slipped capital femoral epiphysis: New findings using a national children’s hospital database. J. Pediatr. Orthop. 39, e44–e49 (2019).

6.         Naseem, H. et al. Treatment of stable slipped capital femoral epiphysis: Systematic review and exploratory patient level analysis. J. Orthop. Traumatol. 18, 379–394 (2017).

7.         Sarraf, K. M. et al. Functional outcomes, complications and revision rate of hip arthroplasty in patients with sequelae of slipped capital femoral epiphysis: A systematic review. EFORT Open Rev. 6, 539–544 (2021).

8.         Bitersohl, B., Hosalkar, H. S., Zilkens, C. & Krauspe, R. Current concepts in management of slipped capital femoral epiphysis. Hip Int. 25, 104–114 (2015).

9. https://www.amboss.com/us/knowledge/Slipped_capital_femoral_epiphysis

10. https://www.fyzical.com/pine-bluffs-wy/Injuries-Conditions/Pediatric/Pediatric-Issues/Slipped-Capital-Femoral-Epiphysis/a~3380/article.html

11. Weber, M., Naujoks, R. & Smith, B. Slipped capital femoral epiphysis. Knowl. Online J. 6, (2008).

Avulzní zlomenina spina iliaca anterior inferior (SIAI) je nejčastější avulzní zlomeninou v oblasti pánve u adolescentů, především u kluků mezi 14–16 rokem^1–4. V naprosté většině dojde k avulzní zlomenině u míčových sportů (70 %), ale můžeme jí vidět i při atletice a lyžování^1,2.

Mechanismem poranění je náhlá silná, často excentrická kontrakce m. rectus femoris. Nejrizikovější je pozice, kdy je kyčel v extenzi a kolenní kloub ve flexi, tedy typicky při kopu do míče⁴. Jelikož adolescenti nemají dokončený růst kostí a apofýza kosti je nejslabším článkem v řetězci sval-šlacha-kost, dojde prudkým tahem v úponovém místě m. rectus femoris, k odtrhnutí apofýzy SIAI⁵.

Z anamnézy pacient může popisovat lupnutí (v 33 % případů), může se objevit otok a kulhání (ve 23 % případů)⁴. Nejvíc nám však napoví palpační bolestivost SIAI (v 98 % případů) a slabost m. quadriceps femoris (v 85 % případů)⁴. Pacient také popisuje bolest při pohybu, hlavně při flexi kyčle a extenzi kolene, můžeme vyzkoušet odporované zvednutí napnuté dolní končetiny, které často bolest provokuje⁴.

Pokud je odtrhnuté SIAI posunuté o méně než o 15 mm, doporučuje se konzervativní léčba zahrnující odpočinek, odlehčení a postupné zatěžování a posilování dolní končetiny¹. Při posunu nad 15 mm a vysokých nárocích na fyzickou aktivitu se přistupuje k operační fixaci SIAI¹. Mezi komplikace spojené s avulzní zlomeninou SIAI patří špatný srůst nebo heterotopická osifikace, která může vést k impigementu kyčelního kloubu¹. Míra komplikací je podobná mezi operačním a konzervativním řešením a popisuje se okolo 60 %¹. Návrat ke sportu je většinou kolem třech měsíců od zranění⁶.

Reference:

1.         Eberbach, H. et al. Operative versus conservative treatment of apophyseal avulsion fractures of the pelvis in the adolescents: A systematical review with meta-analysis of clinical outcome and return to sports. BMC Musculoskelet. Disord. 18, (2017).

2.         Schuett, D. J., Bomar, J. D. & Pennock, A. T. Pelvic apophyseal avulsion fractures: A retrospective review of 228 cases. J. Pediatr. Orthop. 35, 617–623 (2015).

3.         Rossi, F. & Dragoni, S. Acute avulsion fractures of the pelvis in adolescent competitive athletes: Prevalence, location and sports distribution of 203 cases collected. Skeletal Radiol. 30, 127–131 (2001).

4.         Moeller, J. L. & Galasso, L. Pelvic region avulsion fractures in adolescent athletes: A series of 242 cases. Clin. J. Sport Med. 32, E23–E29 (2022).

5.         McKinney, B. I., Nelson, C. & Carrion, W. Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics.32, 42 (2009).

6.         Weel, H., Joosten, A. J. P. & Bergen, C. J. A. Apophyseal avulsion of the rectus femoris tendon origin in adolescent soccer players. Children 9, 1016 (2022).

7.         Yoshida, N. Anterior inferior iliac spine avulsion fracture after kicking a soccer ball. Austin Orthop. 3, 1014 (2018).

8.         Pogliacomi, F., Calderazzi, F., Paterlini, M., Pompili, M. & Ceccarelli, F. Anterior iliac spines fractures in the adolescent athletes: Surgical or conservative treatmentì. Med. Sport (Roma). 66, 231–240 (2013).

Není běžné, aby děti a dospívající měli podobné bolesti kyčle jako dospělí. Jejich fyziologie je odlišná - jsou stále v růstu.

Dospělí mají již ukončený růst kostí, tedy nadměrné zatížení vede spíše ke zranění svalů a šlach, proto se u nich často setkáváme s ruptury a tendinopatiemi. Naopak ve věkové kategorii mezi 10-17 rokem zvládnou svaly a šlachy větší zatížení než samotná kost. Tedy právě kost, přesněji její apofýza je nejslabším článkem. Z tohoto důvodu je nutné u této věkové kategorie myslet na poranění kostěného aparátu a pokud si nejsme jistí, doporučit rentgenové vyšetření.

Nejnáchylnější na zranění u mladých sportovců (především mezi 14–16 rokem) je kost pánevní, jelikož její osifikace probíhá odlišně a později. Můžeme se setkat s avulzními zlomeninami, způsobenými nadměrnou většinou excentrickou kontrakcí svalů upínajících se do oblasti pánve. Především s avulzní zlomeninou spina iliaca anterior inferior (kontrakcí m. rectus femoris), spina iliaca anterior superior (kontrakcí m. sartorius) a sedacího hrbolu (kontrakcí hamstringů). Dále může dojít k poškození labra či skluzu proximální femorální epifýzy (SUFE = slipped upper femoral epiphysis). Pro tyto zranění je většinou typická akutně vzniklá bolest.

Pokud však bolest pomalu narůstá především s pohybovou aktivitou, měli bychom u dětí a dospívajících myslet i na dysplázii kyčelního kloubu, femoroacetabulární impigement nebo Perthesovu chorobu (avaskulární nekróza hlavice femuru). Jak již bylo řečeno, u této populace se opatrnost a rentgenové vyšetření může vyplatit.

Reference:

1.         Weel, H., Joosten, A. J. P. & Bergen, C. J. A. Apophyseal avulsion of the rectus femoris tendon origin in adolescent soccer players. Children 9, 1016 (2022).

2.         McKinney, B. I., Nelson, C. & Carrion, W. Apophyseal avulsion fractures of the hip and pelvis. Orthopedics 32, 42 (2009).

3.         Yeager, K. C., Silva, S. R. & Richter, D. L. Pelvic avulsion injuries in the adolescent athlete. Clin. Sports Med. 40, 375–384 (2021).

4.         Albtoush, O. M., Bani-Issa, J., Zitzelsberger, T. & Springer, F. Avulsion injuries of the pelvis and hip. RoFo 192, 431–440 (2020).

5.         Vandervliet, E. J. M. et al.Sports‐related acute and chronic avulsion injuries in children and adolescents with special emphasis on tennis. Br. J. Sports Med. 41, 827 (2007).

Je lepší operovat ligamentum cruciatum anterius (LCA) nebo je intenzivní rehabilitace dostačující? To je stále diskutovaná otázka s nejasnou odpovědí. Systematické review s metaanalýzou autorů Saueressig a kolektivu¹ shrnulo studie a snažilo se odpověď na tuto otázku přiblížit. Toto review porovnává funkci a stav kolenního kloubu mezi dvěma skupinami pacientů. Jedna skupina podstoupila po zranění operační rekonstrukci LCA. Druhá skupina podstoupila primárně rehabilitaci s tím, že probandi, u kterých přetrvávala nestabilita kolenního kloubu i po rehabilitaci byli operováni.

Výsledky:

· Návrat ke sportovní aktivitě (hodnocen pomocí Tegner Activity Scale) byl mezi skupinami probandů srovnatelný.

· Rozdíl v subjektivním hodnocení kvality života nebyl mezi skupinami klinicky významný.

· Subjektivní hodnocení funkce kolenního kloubu bylo na základě International Knee Documentation Committee (IKDC) srovnatelné mezi skupinami během prvního roku, prvních třech let, i po třech letech od úrazu.

· Z dlouhodobého hlediska nebyl rozdíl ve výskytu osteoartrózy kolenního kloubu mezi skupinami. Na základě analýzy dat se předpokládá, že u 25 % pacientů v rehabilitační skupině dojde k rozvoji osteoartrózy kolenního kloubu a v případě operované skupiny bude toto číslo mírně vyšší (v průměru o 7 %).

· Operace ve srovnání s rehabilitací neměla dopad na rozvoj nového poranění či zhoršení poranění menisku na základě jedné zahrnuté studie².

Závěrem lze říct, že primární rehabilitace s možností operace u pacientů s přetrvávající nestabilitou kolenního kloubu vede k srovnatelným výsledkům jako časná operace LCA. Tedy intenzivní rehabilitace by měla být metodou první volby z hlediska nižších rizik a finančních nákladů spojených s léčbou.

Reference:

1.         Saueressig, T. et al. Primary surgery versus primary rehabilitation for treating anterior cruciate ligament injuries: A living systematic review and meta-analysis. Br. J. Sports Med.bjsports-2021-105359 (2022).

2.         Snoeker, B. A. M. et al. Does early anterior cruciate ligament reconstruction prevent development of meniscal damage? Results from a secondary analysis of a randomised controlled trial. Br. J. Sports Med. 54, (2020).

Ve většině starší literatury se udává, že poškozené LCA (Ligamentum Cruciatum Anterius) nemůže srůst, jelikož nemá dobré cévní zásobení. Jediná možnost k obnově kontinuity vazu je tedy operace, kde dojde k rekonstrukci pomocí štěpu. Nejnovější výzkum, však tato tvrzení vyvrací.

Zkoumání struktury LCA odhalilo, že cévní zásobení je dostatečné na to, aby se vaz mohl samovolně reparovat a to jak po ruptuře proximálního úponu, distálního úponu, tak střední části vazu^1,2.  To potvrzují systematická review ukazující, že i totální ruptury LCA jsou schopny srůstu pomocí ortézování, rehabilitace, silového tréninku, ale i zcela samovolně bez jakékoli intervence^3,4. K samovolnému hojení LCA dochází překvapivě u velkého procenta pacientů. KANON trial udává, že u 56 % probandů po ruptuře LCA, kteří podstoupili pouze rehabilitaci, došlo k srůstu vazu do dvou let od zranění⁵.

LCA však nemusí srůst zcela dokonale a napojit se na původní anatomické místo. U některých probandů došlo k srůstu se zadním zkříženým vazem, pouze k částečnému zhojení, k prodloužení vazu, či k anatomickým variacím úponového místa na tibii a femuru^6–9. Zhojené LCA však mělo histologicky podobné strukturální charakteristiky jako mediální kolaterální vaz⁹.

Hlavní otázka však je, zdali srostlý LCA bude zastávat svoji funkci ve stabilitě kolenního kloubu. Na toto téma existuje jen málo studií, které však ukazují pozitivní výsledky. Skupina probandů se srostlým LCA subjektivně hodnotila funkci kolenního kloub na základě Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score lépe ve srovnání s pacienty po rekonstrukci LCA a pacienty, u kterých nedošlo k srůstu vazu dle MRI během konzervativní léčby⁵. V jiné studii pacienti po samovolném srůstu LCA byli schopni návratu k předchozí fyzické aktivitě⁴. Vypadá to, že specifické ortézování může mít dobrý vliv na srůst LCA a pomoci ke stabilnímu kolennímu kloubu s minimální anteriorní laxicitou^7,8.

V současné době probíhá spoustu dalších výzkumů na toto téma, které nám více přiblíží funkčnost srostlého LCA a protokoly, jak tento srůst podpořit. Do té doby, než budeme mít kvalitní důkazy nemůžeme dělat závěry, ale je možné, že v budoucnu se nám změní pohled na terapii ruptury LCA.

Reference:

1.         Ferretti, A. To heal or not to heal: The ACL dilemma. J. Orthop. Traumatol. 21, (2020).

2.         Scapinelli, R. Vascular anatomy of the human cruciate ligaments and surrounding structures. Clin. Anat. 10, 151–162 (1997).

3.         Pitsillides, A., Stasinopoulos, D. & Giannakou, K. Healing potential of the anterior cruciate ligament in terms of fiber continuity after a complete rupture: A systematic review. J. Bodyw. Mov. Ther. 28, 246–254 (2021).

4.         Costa-Paz, M., Ayerza, M. A., Tanoira, I., Astoul, J. & Muscolo, D. L. Spontaneous healing in complete ACL ruptures: A clinical and MRI study. Clin. Orthop. Relat. Res. 470, 979–985 (2012).

5.         Filbay, S., Roemer, F., Lohmander, S. & Turkiewicz, A. Spontaneous healing of the ruptured anterior cruciate ligament: Observations from the KANON trial. BMJ Open Sport Exerc. Med. 8, (2022).

6.         Crain, E. H., Fithian, D. C., Paxton, E. W. & Luetzow, W. F. Variation in anterior cruciate ligament scar pattern: Does the scar pattern affect anterior laxity in anterior cruciate ligament-deficient knees? Arthrosc. - J. Arthrosc. Relat. Surg. 21, 19–24 (2005).

7.         Park, Y. G. et al. Is it worth to perform initial non-operative treatment for patients with acute ACL injury?: A prospective cohort prognostic study. Knee Surg. Relat. Res. 33, 11 (2021).

8.         Jacobi, M. et al. Healing of the acutely injured anterior cruciate ligament: Functional treatment with the ACL-jack, a dynamic posterior drawer brace. Adv. Orthop. 2016, (2016).

9.         Nguyen, D. T. et al. Intrinsic healing response of the human anterior cruciate ligament: A histological study of reattached ACL remnants. J. Orthop. Res. 32, 296–301 (2014).

V posledním videu ze série o efektivním vyhledávání si představíme field tags, MeSH termíny a příklad komprehensivního vyhledávání v PubMedu. Po tomto videu už budete opravdu vyhledávací experti :)

Pubmed nám umožňuje zdarma vyhledávat v Medlinu, což je jedna z největších databází pro biomedicínské obory a proto nejčastěji používaná fyzioterapeuty. Ve videu propojíme znalosti o logických vyhledávacích operátorech a rozšiřujících znacích a vytvoříme efektivní vyhledávací strategii, kterou ještě více zacílíme pomocí filtrů.

Další nezbytnou pomůckou pro vyhledávání v databázích jsou rozšiřující znaky "*", "$", "?". Tyto znaky nám umožňují doplnit různý počet libovolných písmen.

"*"

Pokud dáme kamkoli do slova hvězdičku, budou se nám hledat slova, kde na místo hvězdičky bude doplněno žádné nebo libovolný počet písmen. Hvězdička je asi nejčastěji používaný vyhledávací znak, jelikož díky ní nemusíme vypisovat a hledat všechny odvozená slova. Podívejte se na příklady.

"$"

Znak dolaru nám místo sebe doplní žádné nebo pouze jedno písmeno. Může se hodit, pokud chci hledat jen jednotné a množné číslo daného slova a nechci další odvozené tvary, které by mi vyhledal znak "*" (např.: jointless, jointing, jointed, ...). Znak dolaru může být také užitečný v případě, že se slovo jinak píše v britské a americké angličtině.

"?"

Otazník nám za sebe doplní vždy pouze jedno písmeno. Opět může být užitečný v rozdílném psaní slov v britské a americké angličtině.

Vše je vysvětleno ve videu níže ↓

Rozhodla jsem se napsat pár příspěvků o efektivním vyhledávání v databázích. Věřím, že to může pomoci nejen při psaní diplomek, ale i při hledání odpovědí na otázky z kliniky či směru terapie, který z daným pacientem zvolit.

Základem pro úspěšné vyhledávání jsou logické vyhledávací neboli Booleovské operátory. Tyto operátory definují vztahy mezi klíčovými slovy, a tak značně zefektivní vyhledávání a ušetří čas.

"AND"

Vyhledává pouze články, ve kterých se vyskytují všechny slova spojená pomocí AND.

Tedy v našem případě vyhledá všechny články, které jsou o běhání a zároveň o osteoartróze (OA). Jak vidíme níže, takových článků je na PubMedu 474. Pokud neurčíte jinak, většina databází automaticky dává mezi slova spojku AND. Tedy 474 článků najdeme v PubMedu i pokud dáme jen "running osteoarthrosis".

"OR"

Vyhledává články, které obsahují alespoň jedno z vyhledávaných slov.

V našem případě bude vyhledávat všechny články, které jsou o běhání anebo o OA. Logicky nám musí toto vyhledávání generovat více výsledků. Jak vidíte níže na PubMedu je 181 977 článků o běhání anebo o OA.

"NOT"

Vyhledává články, které obsahují slovo před operátorem NOT, ale neobsahují slovo za operátorem.

Tedy v našem případě bude vyhledávat články o běhání, ve kterých nebude nic o OA. PubMed nám našel takových článků 76 421. Tento operátor může být velmi užitečný, pokud klíčové slovo má více významů. Například pokud chcete najít  něco o lýtku. Lýtko se řekne anglicky "calf", ale "calf" znamená i tele. Tedy pokud nás zajímá pouze lýtko napíšeme "calf NOT cattle" a nebudeme muset procházet články o dobytku.

Všechny operátory se dají navzájem libovolně kombinovat a klíčová slova se dají pomocí závorek spojovat dohromady. Například studie Khan et al.¹ použila pro svoje systematické review zabývající se vlivem běhu na chrupavku kloubů dolních končetin následující vyhledávací strategii.

Pozn.: Logické vyhledávací operátory se mohou v různých databázích různě zadávat. Například "AND" jako "&", "OR" jako "||", "NOT" jako "!". Proto je vždy dobré se podívat, jaké termíny daná databáze vyžaduje.

Reference

1.        Khan, M. et al. The influence of running on lower limb cartilage: A systematic review and meta-analysis. Sport. Med. 52, 55–74 (2022).