Rehabilitace po rekonstrukci LCA
Poranění ligamentum cruciatum anterius (LCA) je jedno z nejobávanějších zranění kvůli dlouhé léčbě, obtížnému návratu na stejnou úroveň fyzické aktivity, vysoké pravděpodobnosti reruptury nebo poranění kontralaterálního LCA a vyššího rizika předčasné artrózy kolenního kloubu. I přes současné výzkumy je většina ruptur LCA operována. Po rekonstrukci LCA hraje rehabilitace zásadní roli. Při rehabilitaci se používá mnoho metod, nevíme však, které metody jsou účinné a které naopak efekt nemají. Syntéza Culvenora a kolektivu1 shrnula informace z 22 systematických review zahrnujících dohromady 142 randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) zabývajících se tématem rehabilitace po rekonstrukci LCA. Intervence, které byly v systematických review zkoumány jsou elektrogymnastika m. quadriceps femoris (m. QF), cvičení v otevřených kinematických řetězcích (OKC) oproti cvičení v uzavřených kinematických řetězcích (CKC), kryoterapie, domácí rehabilitace oproti rehabilitaci pod dohledem fyzioterapeuta, celotělová vibrace, cvičení na zlepšení neuromuskulární kontroly, psychologická intervence, blood flow restriction, ortézy, doplňky stravy a kontinuální pasivní pohyb.
Elektrogymnastika
(zkoumáno ve 4 review zahrnujících 16 RCT, síla důkazu:nízká až středně vysoká)
Dle review se doporučuje přidat elektrogymnastiku m. QF ke standartní rehabilitaci po dobu prvních dvou až třech měsíců od rekonstrukce LCA. Elektrogymnastika (dvě až šest sezení týdně) vedla k větší síle m. QF (střední síla důkazu) a k lepší objektivní i subjektivní funkci kolenního kloubu (nízká síla důkazu).
Doporučení: Pokud máte přístroj na elektroterapii, neváhejte elektrogymnastiku m. QF použít jako doplněk vaší terapie v prvních měsících po rekonstrukci LCA.
Cvičení v otevřeném kinematickém řetězci
(zkoumáno ve 3 review zahrnujících 11 RCT, síla důkazu: středně vysoká)
Jedenáct randomizovaných kontrolovaných studií (RCT) srovnávalo cvičení v otevřeném kinematickém řetězci (OKC) oproti cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci (CKC) po rekonstrukci LCA (různé typy štěpu) během 4 týdnů až 19 měsíců od operace. Tyto studie nenašly žádný rozdíl v laxicitě kolenního kloubu, svalové síle m. QF a subjektivním a objektivním hodnocení funkce kolenního kloubu. Nebyl také zjištěn rozdíl mezi cvičení v OKC a CKC v míře komplikacích (např.: ruptura štěpu) během prvních dvou let od rekonstrukce LCA. Žádné rozdíly nebyly znatelné ani při porovnání brzkého zařazení cvičení v OKC (<čtvrtý pooperační týden cvičení v OKC v rozsahu do 90° flexe kolene) oproti zařazení cvičení v OKC až od 12. pooperačního týdne.
Doporučení: Nebojme se cvičení v OKC po rekonstrukci LCA. Izometrické cvičení a cvičení extenze kolenního kloubu proti gravitaci v rozsahu 0–90° je bezpečné i v prvních čtyřech pooperačních týdnech.
Domácí cvičení
(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 7 RCT, síla důkazu: nízká až středně vysoká)
Při porovnání pravidelné rehabilitace pod dohledem fyzioterapeuta (14–36 návštěv fyzioterapeuta během dvou až devíti měsíců) a domácí rehabilitace s občasnou návštěvou fyzioterapeuta (3–17 návštěv fyzioterapeuta během dvou až devíti měsíců) nebyl znatelný rozdíl v rozsahu pohybu, síle quadricepsu a hamstringů, laxicitě kolena, a subjektivní a objektivní funkci kolenního kloubu.
Doporučení: Není nutné mít terapie s pacientem po rekonstrukci LCA několikrát týdně. Ušetřené sezení můžete využít k návratu k pohybovým aktivitám.
Ortézování po operaci
(zkoumáno v 1 review zahrnující 7 RCT, síla důkazu: nízká až středně vysoká)
Použití ortézy omezující rozsah pohybu těsně po operaci nemělo vliv na laxicitu (střední spolehlivost důkazu), bolest a subjektivní či objektivní funkci kolenního kloubu (nízká spolehlivost důkazu).
Doporučení: STOP rigidním ortézám po operaci LCA.
Rehabilitace před operací
(zkoumáno v 1 review zahrnující 3 RCT, síla důkazu: nízká )
Probandi, u kterých probíhala rehabilitace 3–6 týdnů před operací zaměřující se na posílení svalů a zlepšení neuromuskulární kontroly měli lepší funkci kolenního kloubu tři měsíce po rekonstrukci LCA oproti probandům, u kterých předoperační rehabilitace neproběhla. Rehabilitace před operací však neměla efekt na rychlejší návrat ke sportu.
Doporučení: ANO rehabilitaci před operací LCA.
Kryoterapie
(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 11 RCT, síla důkazu: nízká )
Pacienti, u kterých byl v prvních dvou pooperačních dnech použit přístroj provádějící kompresi současně s kryoterapií (cold comperssion device) měli po tuto dubu o 14 % nižší bolest ve srovnání s pacienty bez kryoterapie. Pacienti měli také menší spotřebu analgetik po dobu prvního pooperačního týdne. Kryoterapie však neměla efekt na rozsah pohybu, kvalitu života, nebo množství komplikací v prvním týdnu od operace. Všechny studie se zabývaly pouze obdobím prvního týdne, nevíme tedy, jaký vliv může mít kryoterapie na hojení a stav kolenní kloub dlouhodobě.
Doporučení: Kryoterapie ulevuje od bolesti, jak ale zasahuje do procesu hojení po rekonstrukci LCA a jaké má dlouhodobé efekty není jasné.
Psychologická intervence
(zkoumáno v 1 review zahrnující 4 RCT, síla důkazu: nízká)
Psychologická intervence probíhající po dobu 6–12 týdnů od operace měla pozitivní vliv na psychologický stav pacienta a laxicitu kolena. Výsledky studií zabývajících se efektem psychoterapie na subjektivní funkci, bolest kolena, kvalitu života a sílu quadricepsu se značně lišily.
Doporučení: Psychologická intervence po rekonstrukci LCA může pomoc, ale zatím není dostatek důkazů k tomu, abychom ji s čistým svědomím doporučovali všem pacientům.
Celotělová vibrace
(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 10 RCT, síla důkazu: velmi nízká až nízká)
Přidání pravidelné celotělové vibrace (až 30 sezení během 10 týdnů) k standartní rehabilitaci může mít pozitivní efekt na sílu quadricepsu a hamstringů, rovnováhu a funkci kolenního kloubu. Jedna jednotka celotělové vibrace však efekt nemá.
Doporučení: Celotělová vibrace může být doplňkem terapie. Je však nutné zvážit cost a benefit této terapie a naše časové možnosti a finanční možnosti pacienta.
Doplňky stravy
(zkoumáno v 1 review zahrnující 10 RCT, síla důkazu: velmi nízká)
Proteinové doplňky stravy pravidelně užívané během 6 až 18 měsíců od operace mohou zvýšit objem quadricepsu a jeho svalovou sílu. Užívání creatinu a vitamínů nemělo žádný efekt na sílu kvadricepsu a subjektivní stav kolenního kloubu
Doporučení: Chce pacient zkusit něco navíc? Proteinové doplňky mohou pomoci zlepšit svalovou sílu m. QF, creatin a vitamíny nemají efekt.
Blood flow restriction
(zkoumáno v 1 review zahrnující 4 RCT, síla důkaz: velmi nízká)
Pacienty, u kterých byla použita metoda blood flow restriction během odporovaného tréninku nízké intenzity měli větší objem kvadricepsu ve srovnání s pacienty, kteří podstoupili podobný trénink bez blood flow restriction.
Doporučení: Pokud se Vám stroj na blood flow restriction válí v koutě použijte ho u pacientů po rekonstrukci LCA. Zatím však není dostatek silných důkazů proto, abyste si ho koupili.
Trénink neuromuskulární kontroly
(zkoumáno ve 2 review zahrnujících 12 RCT, síla důkazu: velmi nízká až nízká)
Dvě review porovnávaly efekt neuromuskulárního tréninku (např.: balanční cvičení, plyometrický trénink, cvičení v CKC) oproti rehabilitaci zahrnující především odporové cvičení v OKC po operaci LCA. Výsledky ukázaly, že dvě až tři terapie za týden po dobu 1 až 9 měsíců obsahující neuromuskulární trénink jsou oproti odporovanému cvičení více efektivní na zvýšení svalové síly kvadricepsu a hamstringů a subjektivní funkce kolenního kloubu, ale nemají efekt na propriocepci.
Doporučení: Důkazy potvrzují, že neuromuskulární trénink by měl být součástí rehabilitace po rekonstrukci LCA.
Kontinuální pasivní pohyb
(zkoumáno v 1 review zahrnující 2 RCT, síla důkazu: velmi nízká)
Rozsah pohybu a bolest není odlišná u pacientů, u kterých byla aplikovaná motodlaha ve srovnání s pacienty, kteří prováděli aktivní cvičení na zvýšení rozsahu pohybu. Pasivní kontinuální pohyb byl méně efektivní ve zlepšení statestezie než kontinuální aktivní pohyb.
Doporučení: STOP používání motodlah u pacientů po rekonstrukci LCA. Aktivní cvičení má stejný efekt a lépe využijeme limitovaný čas s pacientem.
Reference:
Culvenor, A. G. et al.Rehabilitation after anterior cruciate ligament and meniscal injuries: A best-evidence synthesis of systematic reviews for the OPTIKNEE consensus. Br. J. Sports Med. 56, 1445–1453 (2022).